Mẫu phiếu lý lịch tư pháp

Mẫu phiếu lý lịch tư pháp số 1

Mẫu số 06/2013/TT-LLTP

PHIẾU LÝ LỊCH TƯ PHÁP SỐ 1

……..……………. ……………..……1——————Số: ……./…………..

CỘNG HÒA XàHỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc ——————                      ………, ngày …… tháng …… năm ………

Căn cứ Luật Lý lịch tư pháp ngày 17 tháng 6 năm 2009;

Căn cứ Nghị định số 111/2010/NĐ-CP ngày 23 tháng 11 năm 2010 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Lý lịch tư pháp;

Căn cứ Thông tư số 13/2011/TT-BTP ngày 27 tháng 6 năm 2011 của Bộ trưởng Bộ Tư pháp về việc ban hành và hướng dẫn sử dụng biểu mẫu và mẫu sổ lý lịch tư pháp;

Căn cứ Thông tư số 16/2013/TT-BTP ngày 11 tháng 11 năm 2013 của Bộ trưởng Bộ Tư pháp sửa đổi, bổ sung một số điều của Thông tư số 13/2011/TT-BTP ngày 27 tháng 6 năm 2011 của Bộ trưởng Bộ Tư pháp về việc ban hành và hướng dẫn sử dụng biểu mẫu và mẫu sổ lý lịch tư pháp.

XÁC NHẬN:

1. Họ và tên2: …………………………………………………………………………… 2. Giới tính: ………………………

3. Ngày, tháng, năm sinh: ……/…../…… 4. Nơi sinh3: ………………………………………………………………….

5. Quốc tịch: ………………………………………………………………………………………………………………………

6. Nơi thường trú4: ………………………………………………………………………………………………………………

7. Nơi tạm trú5: …………………………………………………………………………………………………………………..

8. Giấy CMND/Hộ chiếu: …………………………………………….6 Số: ………………………………………………….

Cấp ngày ………. tháng ………. năm ……….. Tại: …………………………………………………………………………

9. Tình trạng án tích:

STT	SỐ BẢN ÁN, NGÀY THÁNG NĂM, TÒA ÁN ĐàTUYÊN	TỘI DANH	HÌNH PHẠT CHÍNH	HÌNH PHẠT BỔ SUNG

10. Thông tin về cấm đảm nhiệm chức vụ, thành lập, quản lý doanh nghiệp, hợp tác xã7:

………………………………………………………………………………………………………………………………………

SỐ QUYẾT ĐỊNH, NGÀY THÁNG NĂM, TÒA ÁN RA QUYẾT ĐỊNH
CHỨC VỤ BỊ CẤM ĐẢM NHIỆM
THỜI HẠN KHÔNG ĐƯỢC THÀNH LẬP, QUẢN LÝ DOANH NGHIỆP, HỢP TÁC XÃ

 

NGƯỜI LẬP PHIẾU (Ký, ghi rõ họ tên)

……………………….8 (Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)

Phiếu lý lịch tư pháp số 2

Mẫu số 07/2013/TT-LLTP

…..……………. ………………..1——————Số: ……./…………..

CỘNG HÒA XàHỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc ————–            ………, ngày …… tháng …… năm ………

PHIẾU LÝ LỊCH TƯ PHÁP SỐ 2

Căn cứ Luật Lý lịch tư pháp ngày 17 tháng 6 năm 2009;

Căn cứ Nghị định số 111/2010/NĐ-CP ngày 23 tháng 11 năm 2010 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Lý lịch tư pháp;

Căn cứ Thông tư số 13/2011/TT-BTP ngày 27 tháng 6 năm 2011 của Bộ trưởng Bộ Tư pháp về việc ban hành và hướng dẫn sử dụng biểu mẫu và mẫu sổ lý lịch tư pháp;

Căn cứ Thông tư số 16/2013/TT-BTP ngày 11 tháng 11 năm 2013 của Bộ trưởng Bộ Tư pháp sửa đổi, bổ sung một số điều của Thông tư số 13/2011/TT-BTP ngày 27 tháng 6 năm 2011 của Bộ trưởng Bộ Tư pháp về việc ban hành và hướng dẫn sử dụng biểu mẫu và mẫu sổ lý lịch tư pháp.

XÁC NHẬN:

1. Họ và tên2: ………………………………………………………………… 2. Giới tính: ……………………………………

3. Ngày, tháng, năm sinh: …../…../…….. 4. Nơi sinh3: ……………………………………………..………………….

5. Quốc tịch: ……………………………………………………………………..……………………………………………..

6. Nơi thường trú4: …………………………………………………………………………………………………………………

7. Nơi tạm trú 5: ……………………………………………………………………………………………………………………..

8. Giấy CMND/Hộ chiếu: ……….………………………….…………6 Số: …………………………………………………..

Cấp ngày …….. tháng ……. năm ………. Tại: ………………………………………………………………………………….

9. Họ và tên cha: …………………………………………………………………………………………………………………….

10. Họ và tên mẹ: ……………………………………………………………………………………………………………………

11. Họ và tên vợ/chồng: ……………………………………………………………………………………………………………

12. Tình trạng án tích7:……………………………………………………………………………………………………….

Bản án số: …../….. ngày ….. tháng ……. năm ….. của Tòa án nhân dân …………………………………….

Tội danh – Điều khoản của Bộ luật hình sự được áp dụng: ……………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………. Hình phạt chính: …………………………………………………………………………………………… Hình phạt bổ sung: ……………………………………………………………………………………….. Nghĩa vụ dân sự, án phí: ………………………………………………………………………………… Tình trạng thi hành án: ……………………………………………………………………………………

Xóa án tích8: ……………………………………………………………………………………………………

Ghi chú: ………………………………………………………………………………………………….

13. Thông tin về cấm đảm nhiệm chức vụ, thành lập, quản lý doanh nghiệp, hợp tác xã:

………………………………………………………………………………………………………………….……………..

Số quyết định, ngày tháng năm ra quyết định, Tòa án ra quyết định.
Chức vụ bị cấm đảm nhiệm
Thời hạn không được thành lập, quản lý doanh nghiệp, hợp tác xã

NGƯỜI LẬP PHIẾU (Ký, ghi rõ họ tên)

………………………….9      (Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)

Ghi chú

1Ghi rõ cơ quan quản lý cơ sở dữ liệu lý lịch tư pháp.

2Viết bằng chữ in hoa, đủ dấu.

3Ghi rõ tỉnh/thành phố trực thuộc Trung ương.

4,5Trường hợp có nơi thường trú và nơi tạm trú thì ghi cả hai nơi.

6Ghi rõ là chứng minh nhân dân hay hộ chiếu.

7Đối với người không bị kết án thì ghi theo quy định tại điểm a khoản 2 Điều 14 Thông tư số 13/2011/TT-BTP ngày 27 tháng 6 năm 2011 về việc ban hành và hướng dẫn sử dụng biểu mẫu và mẫu sổ lý lịch tư pháp.

Đối với người đã bị kết án thì ghi theo quy định tại khoản 12 Điều 1 Thông tư số 16/2013/TT-BTP ngày 11 tháng 11 năm 2013 của Bộ trưởng Bộ Tư pháp sửa đổi, bổ sung một số điều của Thông tư số 13/2011/TT-BTP ngày 27 tháng 6 năm 2011 của Bộ trưởng Bộ Tư pháp về việc ban hành và hướng dẫn sử dụng biểu mẫu và mẫu sổ lý lịch tư pháp.

8Đối với những án tích đã được xóa thì ghi rõ: Đã được xóa án tích ngày …. tháng …. năm ….
Đối với những án tích chưa được xóa thì ghi rõ: Chưa được xóa án tích.

9Thủ trưởng cơ quan quản lý cơ sở dữ liệu lý lịch tư pháp hoặc người được ủy quyền ký Phiếu lý lịch tư pháp.